妊娠期深靜脈血栓：困難的抉擇

發(fā)布時間：2018-06-0654750次瀏覽

血栓栓塞性疾病是多種危險因素相互作用的結果。關于血栓形成機制，早在1856年德國病理學家曾指出：包括高凝狀態(tài)、靜脈淤滯和血管損傷。這三種因素在妊娠中不同程度地存在，導致孕婦成為血栓栓塞性疾病的高危人群，其風險為非孕期的5～6倍。有部分孕婦，存在"卵巢過度刺激綜合癥“，表現(xiàn)為深靜脈血栓、腹水、水鈉潴留等。近年來，隨著人們對該病的深入研究，發(fā)現(xiàn)：左髂靜脈受壓綜合癥在妊娠患者中亦是一個重要因素甚至是發(fā)病基礎，而妊娠僅僅是血栓的誘因。某些婦女有先天性或后天性血栓形成傾向疾病，是導致血栓形成的重要危險因素之一。遺傳性的血栓形成傾向疾病包括Ⅴ因子萊頓(Leiden)突變、前凝血酶G20210A突變、甲基化四氫葉酸還原酶(MTHFR)變異、抗凝血酶缺乏、C蛋白和S蛋白缺陷等。后天性血栓形成傾向疾病(也稱獲得性易栓癥)主要指抗磷脂抗體綜合征，可合并或不伴有其他自身免疫性疾病。

妊娠狀態(tài)下，一旦發(fā)生深靜脈血栓，其治療上不但是深靜脈血栓的治療，又牽涉到妊娠安全和胎兒健康發(fā)育的問題。既往對該情況，均采用”先溶栓抗凝、再停藥流產、進而再繼續(xù)抗凝、最后停藥后再懷孕“的治療模式，該治療方法對患者創(chuàng)傷大、經濟費用高、住院時間長、影響下次妊娠、對患者治療依從性要求高。目前，隨著低分子肝素的廣泛應用，妊娠期低分子肝素應用相對安全逐漸得到專業(yè)的醫(yī)療人員認可，所以，治療方案上似乎應個體化設計。

本中心認為：在妊娠合并深靜脈血栓方面，治療上似乎應多因素考量?；颊呷焉餅槭状芜€是再次?妊娠為自然懷孕還是人工輔助懷孕(體外受精或者試管嬰兒)?是左下肢深靜脈血栓還是右下肢深靜脈血栓?是首次新發(fā)血栓還是陳舊血栓或陳舊血栓復發(fā)?有無肺動脈栓塞或肺動脈栓塞高危?有無合并下腔靜脈漂浮血栓?患者是衛(wèi)生條件發(fā)達地區(qū)還是邊緣衛(wèi)生條件欠發(fā)達地區(qū)?基于這些因素，治療方案選擇上就有個體化設計的必要。

對于年輕自然早期懷孕者，可根據患者意愿，采取先溶栓抗凝、再停藥流產、進而再繼續(xù)抗凝、最后停藥后再懷孕的治療模式，該治療對再次成功懷孕的負面影響相對較小，可以盡可能在血栓急性期消除血栓負荷量，減少血栓后遺癥發(fā)生率。

對于非自然妊娠，再次妊娠機會不高者，似乎應充分監(jiān)控下，選擇整個妊娠期低分子抗凝為主的方案，于分娩前12h-2天停低分子肝素，采取正壓通氣麻醉下剖腹產，術后12h-2天開始抗凝度過產褥期，哺乳期不采取母乳喂養(yǎng)。

對于有肺動脈栓塞或肺動脈栓塞高?；蛴泻喜⑾虑混o脈漂浮血栓者，似乎需要采取濾器保護下溶栓抗凝、再停藥流產、進而再繼續(xù)抗凝、最后停藥后再懷孕的治療模式。

患者是邊緣衛(wèi)生條件欠發(fā)達地區(qū)者，似乎應充分監(jiān)控下，選擇整個妊娠期低分子抗凝為主的方案，于分娩前12h-2天停低分子肝素，采取正壓通氣麻醉下剖腹產，術后12h-2天開始抗凝度過產褥期，哺乳期不采取母乳喂養(yǎng)。

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